AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT SEPA

*Signatures obligatoires et joindre un RIB.

PARTIE A CONSERVER PAR L’ORGANISME CRÉANCIER

Nom-Prénom: ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

Références:⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

Date premier prélèvement: ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋       Périodicité: ⌊⌋⌊⌋

Date dernier prélèvement:  ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

Montant:                              ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

*Date:

Signature:


ORGANISME CRÉANCIER

SYNDICAT CGT DES PERSONNELS  DE LA PRÉFECTURE DE HAUTE-CORSE

RP MARÉCHAL LECLERC DE HAUTECLOQUE 20410 BASTIA CEDEX 9

N° ÉMETTEUR NATIONAL : ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

N° ÉMETTEUR INTERNE:    ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT

La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.

ZONE INFORMATION ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

Nom-Prénom: ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

Date premier prélèvement: ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋           Périodicité: ⌊⌋⌊⌋

Date dernier prélèvement:  ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

Montant:                              ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

REFERENCES OU

N° SÉCURITÉ SOCIALE: ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

*Date:

Signature:


AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT

J’autorise l’Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l’organisme créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec l’organisme créancier.

ORGANISME CRÉANCIER:

SYNDICAT CGT DES PERSONNELS  DE LA PRÉFECTURE DE HAUTE-CORSE

        RP MARÉCHAL LECLERC DE HAUTECLOQUE 20410 BASTIA CEDEX 9

N° NATIONAL D’ÉMETTEUR: ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU TITULAIRE

Monsieur Ο                  Madame Ο

Nom-Prénom: ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

Adresse: ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋ ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

CODE POSTAL : ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋ VILLE: ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

DÉSIGNATION DU COMPTE A DÉBITER:

CODE BANQUE: ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

CODE GUICHET: ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

NUMÉRO DE COMPTE: ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

IBAN : ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋ ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

NOM ET ADRESSE DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DÉBITER

NOM: ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋ ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

Adresse: ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋ ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

CODE POSTAL : ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋ VILLE: ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋

*IMPORTANT

Joindre obligatoirement un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP), ou de caisse d’Épargne (RICE).